各种原因如前列腺增生、晚期糖尿病、脊髓损伤等均可造成神经源性膀胱,致使膀胱逼尿肌失去弹性,引起肾积水、尿路反流、尿失禁、排尿困难等。目前主要依靠尿流动力学检查来确诊,优点是准确性高,缺点是费用高,属侵入性检查易引起泌尿系统感染。为此使用超声检测来进行筛查不失为可行性的方法。方法:取仰卧位,超声探头方向与所测膀胱壁垂直,根据膀胱壁粘膜层、黏膜下层超声图像区分膀胱壁内膜、逼尿肌和外膜。当膀胱壁外膜和内膜呈现光滑的连续性高信号时,将图像放大四倍,并测量逼尿肌厚度,膀胱容量检查以500毫升为测试终点。目前进展,500毫升膀胱容量的神经源性膀胱逼尿肌厚度为0.86±0.15毫米,正常人为0.55±0.11毫米,故以0.88毫米作为鉴别高危和低危患者的分界值,≥0.88毫米为高危患者,敏感度为68.6%,特异性为72%。其机理为引起神经源性膀胱患者,膀胱顺应性降低,与患者逼尿肌层胶原蛋白增生及弹力蛋白降低有关联。同时研究发现逼尿肌厚度与漏尿点压力、肾积水均成正相关性,故可依据逼尿肌厚度来判断下尿道功能障碍情况,判断肾积水的风险。嘉兴市第一医院 杨林斌
作为外科系统降低平均住院日、最大限度利用有限医疗资源、减少医疗费用支出,满足广大群众健康需求的重要举措。2007年ERAS这一理念引入国内,逐渐推向众多学科。加速康复外科(enhanced recov
随着前列腺癌的不断增长,雄激素去除治疗也日益成为主流。ADT(androgen deprivation therapy,雄激素去除治疗)分为手术去势(双侧睾丸切除术)和药物去势(黄体生成素释放激素类似物)。其为目前治疗进展性前列腺癌和转移性前列腺癌的标准治疗方式。但亦有对去势治疗无效的前列腺癌,定义为去势抵抗性前列腺癌。血清睾酮的去势标准:目前仍将去势标准定义为手术切除双侧睾丸后测得的血清睾酮<50ng/dl药物去势与手术去势:手术去势的特点:1)能迅速在12H内使血清睾酮水平下降并持续维持于低水平状态。 2)简便易行,费用低,并发症少。 缺点:具有不可逆性,对患者心理造成一定影响,在后续治疗中无法行间歇的内分泌治疗,少数患者无效。故首选药物去势。药物去势的机理,使用长效的LHRH类似物,长期用药后可封闭LHRH受体,抑制黄体生成素和卵泡刺激素的分泌,进而抑制睾酮生成。通常用药2-4周后达到去势标准,但有10%的患者无法达到,15%的患者不能达到去势水平。且手术和药物治疗具有相等的疗效。初次使用LHRH类似物可能会引起LH和FSH的短暂升高,进而引起睾酮水平升高,出现“反跳现象”。通常出现在用药后2-3天,持续1周,引起骨痛加重,脊髓压迫,急性尿路梗阻以及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。联合雄激素阻断治疗与单纯去势治疗其目的是为了从睾丸和肾上腺两个途径抑制雄激素的产生,以最大程度地降低雄激素对前列腺癌细胞的作用。研究显示联合方案比单纯去势5年生存率可增加5%,延长患者总生存期3-6个月。连续内分泌治疗与间歇性内分泌治疗经过平均24个月治疗后,肿瘤会出现进展,表现为去势非依赖性的生长状态。间歇内分泌治疗与连续内分泌治疗相比,具有同等的治疗效果。而间歇性内分泌治疗的优点在于:1)减少了治疗相关的不良反应;2)不太影响勃起功能和生活质量3)减少了用药花费。目前间歇性内分泌治疗患者要求充分知情且具有良好的依从性。停药标准:1)无临床进展;2)用药至少9个月,PSA<0.2ng/ml后,持续3-6个月。然后每3-6月复查1次,必要时行影像学检查。当PSA>4ng/ml后,或出现临床进展,需再次开始内分泌治疗。至少连续治疗6-9月,如此循环反复,直至出现去势抵抗的征象。NCCN指南的研究将转移性前列腺癌患者在连续内分泌治疗7个月后,依PSA降低的水平将患者划分为3个危险层:PSA<0.2ng/ml的低危患者(中位总生存期为75个月),PSA0.2-4.0 ng/ml的中危患者(中位总生存期为44个月). PSA>4.0 ng/ml的高危患者(中位总生存期为13个月)。目前对高危患者应该接受连续的内分泌治疗。总之,对转移性前列腺癌,若持续7个月内分泌治疗后患者PSA<4ng/ml,即所谓低中危患者,可考虑选择间歇内分泌治疗;若PSA>4ng/ml,即所谓高危患者,可考虑选择连续性内分泌治疗。当连续内分泌治疗存在明显影响生活质量的情况时,患者在充分知晓并严格依从复查的前提下可谨慎考虑实施间歇性内分泌治疗。对于非转移性前列腺癌,应选择连续内分泌治疗,还是间歇性内分泌治疗还存在争议。
夜间遗尿症为年龄>5岁、无中枢神经系统病变的儿童,在睡眠中出现不由自主的漏尿现象,至少每周2次并持续≧3个月。其是一种儿童和青少年的常见疾病,一方面会对患儿的心理发育和社会行为造成影响,使他们更容易产生自卑心理和逆反行为;另一方面还会给患儿家长带来压力和困扰,同时疾病的治疗效果并不理想。其分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。前者指仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状,可进一步分为原发性和继发性遗尿症。原发性遗尿症是指症状自动持续存在(无症状期不超过6个月)的遗尿症。继发性遗尿症是指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症。复合症状夜间遗尿症是指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍,包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛等。流行病学调查发现男性和女性的患病率均随年龄的增长而降低,有明显下降趋势,男性的总体患病率显著高于女性。病因及发病机制:1、睡眠觉醒功能障碍:指在进入睡眠状态后,膀胱充盈所产生的神经冲动不能唤醒患儿,患儿在非清醒的睡眠状态下排尿,为夜间遗尿症最重要的发病机制,又称夜间遗尿症-觉醒。主要有以下两种:(1)膀胱充盈所产生的神经冲动不足,不能诱导觉醒(2)睡眠过深,未能觉醒。2、夜间多尿3、膀胱功能异常4、家族遗传治疗:单症状夜间遗尿症患儿可呈自限性,部分患儿随年龄的增加症状可逐渐消失,因此,对于6岁前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。教育和引导:首先尿床非孩子的错,其次睡前3-4小时适当减少液体入量,并最好排尿1次,必要时采取正确的夜间唤醒方法。目前,一线用药为醋酸去氨加压素,其为抗利尿激素类似物。目前为口服片剂,在睡前1小时给药,常用剂量为0.2-0.4mg,一般连续服药3个月。对少数疗效不佳者,可适当使用三环类抗抑郁药,如丙咪嗪,25-50mg,睡前。
前列腺癌在我国发病率逐年上升,在男性恶性肿瘤中居第二位,>50岁的男性患者中相关死亡原因为第2位。对于局限性前列腺癌患者,5年生存率接近100%,出现远处转移者,降至31%。 初期前列腺癌细胞多沉淀于中轴骨的造血红骨髓,常见转移灶为颅骨、椎骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、股骨近段,引起贫血、疼痛、骨折、脊髓压迫等症状。>80%的前列腺癌死亡患者有骨转移,因此它也成为前列腺癌预后的重要因素。 一、 评估时机 PSA和Gleason评分可能是选择骨转移评估时机最重要的参考依据。欧洲泌尿外科学会指南指出,当PSA>20ug/L或Gleason评分>7或T分期为局部进展的前列腺癌患者应进行骨转移评估。当PSA>100ug/L时,骨转移的阳性预测值为100%。最新的研究发现,PSADT(PSA倍增时间)<6个月的患者进展为骨转移是最快的,故高Gleason评分,高PSA水平,高T分期,短PSADT都是前列腺癌患者进行骨转移评估的重要指标。 二、诊断方法 目前诊断Pca骨转移最常用的手段为99mTc-MDP骨扫描,其发现骨转移可早于X线平片18个月左右。 由于99mTc-MDP的聚集不仅仅针对肿瘤的反应,同样出现在退行性骨关节病、良性骨折、炎症、Paget病和创伤等疾病中,故骨扫描的敏感性范围为62%-89%,特异性较低,因此其诊断的有效性存在争议。但临床上如果骨平片正常而骨扫描异常的患者,要高度考虑骨转移的可能性。. 目前MRI在诊断骨转移病变上有更高的敏感性,相对骨扫描的优越性不断地被证实。MRI曾作为评估PET诊断骨转移病变准确性的金标准,现在更多地应用在量化前列腺癌骨转移病变范围和评估治疗效果。 骨髓的恶性转移病变在MRI上往往表现为长T1松弛时间和信号缺失,包绕周围的骨髓脂肪为高信号;在T2加权抑脂序列中,骨转移病变的显著性将增加,MRI可以检测出37.5%骨扫描和X线平片阴性的病例。一项前瞻性对比研究发现:骨扫描和MRI的敏感性分别为46%和100%,特异性分别为32%和88%。 MRI更大的优势是能够更早地探测到肿瘤细胞种植,替代正常的造血骨髓和脂肪细胞,使骨转移能在X线平片,骨扫描检测到成骨细胞反应之前被发现,增加了敏感性。但也不能表明MRI可以替代骨扫描成为主要和单一的诊断前列腺癌骨转移的手段。 在肿瘤的检测中,PET和PET/CT因为其高敏感性,被认为是标准影像手段,在早期发现转移病灶(包括骨转移)上更具优势。 综合多方面信息,在选择检查手段时,区分不同目标群患者是非常重要的。计划行根治治疗的前列腺癌患者,最好使用MRI排除有无骨转移,而且MRI还能评估脊髓和神经根侵犯的潜在风险。对于一线内分泌治疗或化疗的前列腺癌患者,PSA结合骨扫描可能成为合适的骨转移评估手段。嘉兴市第一医院 杨林斌 2013.11.28
去势抵抗性前列腺癌(castration resistantprostate cancer , CRPC)是前列腺癌诊治中的难点。而一旦从雄激素依赖型前列腺癌成为CRPC,意味着生存时期已不长久。而且
“飞行员肾结石”,顾名思义是指从事或即将从事航空及相关职业的一类特殊患者的肾结石。大多数体检时发现结石体积往往较小。为了保证安全,飞行员必须强调“无结石飞行”。快捷、完全清除结石并尽量减少创伤是此类患
男性不育的认识及诊治规范化的新进展(上)由于人类精子质量管理的下降,全球男性不育发生率逐年增长。但由于基础研究滞后,原因不明,同时大力开展生殖技术(ART)也妨碍了男性不育的常规治疗。一、对男性生殖领
体外冲击波碎石术(ESWL)常见的并发症有血尿、疼痛、输尿管梗阻、肾脏出血、感染以及输尿管结石街梗阻导致的感染等,有报道ESWL后肾包膜下血肿、肾周血肿的发生率高达4.1%,且随着患者年龄的增加而逐渐上升,但大多数血肿可通过保守治疗治愈。研究表明ESWL并发症的发生原因是由于冲击波的压缩力对软组织的直接作用以及空蚀对细胞完整性的影响,这些力量可以导致肾脏大出血、肾周血肿。但是也有人认为老年人特别是患有动脉硬化者,碎石容易造成肾血管破裂。过度肥胖者(皮肤至结石距离大于10cm)以及碎石过程中不配合、不断移动位置者,容易损伤出血。也有人认为ESWL有关的肾损伤及血管破裂与尿中细菌进入血流有关。ESWL少有并发症,最常见的是肉眼血尿,常在12小时内消失。明显的胁腹痛应该警惕潜在出血的可能,同时碎石后疼痛性质改变时应高度重视有无并发肾周血肿。在治疗上,绝大多数肾脏出血可以通过保守治疗治愈,少数须行DSA检查及选择性肾动脉栓塞治疗。个别患者甚至须行肾切除来挽救生命。那么如何预防这种情况的发生呢?1.严格掌握碎石禁忌症及适应症:禁忌症包括出血性疾病、孕妇、未控制的高血压、尿路感染期、孕妇、未控制的高血压、尿路感染期、过度肥胖以及尿路畸形。2.对于不配合的患者可以适当镇静。3.纠正出血性疾病4.急性尿路感染先用药物控制5.控制糖尿病和高血压6.服用阿司匹林等抗血小板药物者需停药2周,复查凝血功能正常后再行ESWL7.对较大或较硬的结石,建议高、低能量冲击波交替使用,有助于提高碎石成功率及安全性,不要强求一次性粉碎而增加冲击的次数、速率和能量。嘉兴市第一医院杨林斌2013.9.21
2013年1月的一天,泌尿外科门诊走进一位23岁的帅气小伙,诉说阴囊上一个肉疙瘩带来的不便。虽然6年前发现时才3cm,,但近半年来突然有长大了1 cm,且走路时与内裤摩擦,有疼痛感,给生活造成不便。医